למה חשוב להבין את תקופת האכשרה לפני שחותמים על פוליסת ביטוח?
מערכת ביטוחי הבריאות בישראל מבוססת על שלושה רבדים של כיסויים ביטוחיים. הראשון והבסיסי, זה שמוענק לכל אזרח ישראלי שחי במדינה הוא ביטוח הבריאות הממלכתי, שמכסה באופן יחסי כמות מצומצמת ובסיסית של טיפולים ושירותים רפואיים. השני הוא הרובד הקשור לשירותי הבריאות הנוספים אותם אנו יכולים לרכוש מקופות החולים בהן אנו חברים ונקראים גם שב"ן. הסוג השלישי וזה שמכסה את המגוון הגדול ביותר של שירותים, ניתוחים וטיפולים רפואיים שונים, הוא כמובן ביטוח בריאות פרטי שבמסגרתו נכללים גם ביטוחי בריאות קולקטיביים.
כאשר אדם מסוים מצטרף לביטוח שב"ן או פרטי חדש, פעמים רבות יכולה להיות תקופה בה למרות שתשלמו את הפרמיה החודשית כסדרה, לא תהיו מכוסים מבחינת הביטוח – תקופה זו נקראת תקופת אכשרה. היא מתחילה ברגע החתימה וההצטרפות לביטוח ויכולה להימשך כמספר חודשים ועד שנה שלמה, בהתאם לחברות הביטוח השונות. הסיבה לקיומה, מבוססת על הצורך והרצון של חברות הביטוח למנוע כביכול ניצול של מבוטחים חדשים שמצטרפים למטרת טיפולים דחופים, החזרי תשלומי טיפולים וכדומה.
כיצד תקופה זו יכולה להשפיע על הכיסוי הביטוחי שלכם?
תקופה אכשרה יכולה להשפיע על באופן ישיר על הכיסוי הביטוחי שלכם. בצורה הישירה ביותר שלה, משמעותה היא שפשוט לא תהיו מבוטחים או במקרים אחרים, תהיו זכאים רק לחלק קטן מהשירותים הרפואיים הנכללים בפוליסה.
ההבנה לגבי חשיבותה של תקופת אכשרה היא מהותית כל כך עד שבלעדיה תוכלו למצוא את עצמכם בלי כיסוי ביטוחי בזמנים בהם תזדקקו לו ביותר. חשוב להדגיש בנקודה זו שתקופה זו אינה מקבילה לתקופת המתנה, שמתייחסת לתקופה שונה לגמרי של הכיסוי הביטוחי שבין הגשת תביעה לבין קבלת השירות או הפיצוי הכספי.
אילו תהליכים ומצבים רפואיים עשויים לא להיות מכוסים בתקופת האכשרה?
משך תקופת האכשרה יכול להשתנות כאמור בין חברות הביטוח השונות. אך קיימים מצבים נוספים ומיוחדים בהם משך התקופה יכול להיות אפילו ארוך יותר מ-12 חודשים. אלו יהיו בדרך כלל מצבים רפואיים בהם הצורך בטיפול יהיה מיידי, מתוכנן מראש או כזה שכבר קיים כמו למשל:
- נשים בהיריון – נשים שכבר הרות ומצטרפות לצורך כיסוי מיידי הקשור להיריון, ללידה ואף במקרים מסויימים לטיפולי פוריות קדם הריון.
- מחלות קשות או כרוניות – בזמן שאנשים שסובלים ממחלות קשות ו\או כרוניות מצטרפים על מנת לקבל כיסויי מיידי וכדומה.
- ניתוחים מורכבים ומתוכננים – בזמן שמצטרפים חדשים זקוקים לניתוחים מורכבים כאלה ואחרים שידועים או תוכננו מראש. במסגרת זו כלולים למשל ניתוחי השתלות איברים והליכים רפואיים מורכבים נוספים.
חשוב לציין שקיימות החרגות לתקופה זו, כמו למשל במעבר בין חברות ביטוח פרטיות שונות ובמידה שהמעבר נעשה בזמן פוליסה פעילה בביטוח הקיים ובהתאם לחברות השונות. מקרה נוסף הוא בהצטרפות לביטוח בריאות קבוצתי שפעמים רבות מציע תנאים נוחים הרבה יותר, גם בהקשר של תקופת האכשרה.
כיצד תקופת האכשרה משתנה בין סוגי ביטוחים שונים?
קיימים הבדלים גדולים בין פרקי הזמן של התקופה בין סוגי הביטוחים השונים אותם חשוב להכיר. למשל, בעוד בביטוחי בריאות משך התקופה ינוע לרוב בין 3 חודשים לבין 12 חודשים או יותר, בביטוח חיים הדבר תלוי בסיבת המוות כאשר במקרים של תאונה הכיסוי הוא מיידי ובמקרים של מוות טבעי הכיסוי נע לרוב בין שנה לשנתיים.
משך התקופה יכול להשתנות גם בין סוגי ביטוחים נוספים. כך למשל הצטרפות לביטוח סיעודי יכולה לגרור תקופת אכשרה של כ-5 שנים, ביטוח אובדן כושר עבודה יגרור תקופה של בין 3 ל-6 חודשים וביטוח מחלות קשות, תקופה של כחצי שנה או פחות בהתאם לזמן בו התגלתה המחלה.
נקודה נוספת וחשובה קשורה לשילוב בין הגשת תביעה לבין תקופת אכשרה. על פיה, תביעה המוגשת למשל להחזר הוצאות רפואיות על טיפולים רפואיים שניתנו בזמן תקופת האכשרה, צפויה להידחות.
